첨부 1		2023 산학연협력 선도대학 육성(LINC3.0) 사업 ICC 입주 신청서

LINC3.0 ICC 입주 신청서

지원 분야		바이오 헬스			환경 에너지		스마트 시티
		□			□		□
개발 기술명
총괄책임자 (참여교원)		성명				소속/직위
		연락처				이메일
참여자		소속/직위		성명		연락처			이메일
대학	교수
	연구원
	학부
참여기업
성과목표 (해당사항 ‘●’체크)		공동 논문		공동 출원		기술이전			산업체 용역
본인은 본 사업과 관련하여 숙명여자대학교 LINC3.0 ICC가 정한 제반사항을 준수하여 과제를 수행하고자 신청합니다. 첨부 1. LINC3.0 ICC 계획서 1부 2. 기술이전 의향서 1부 (선택) 3. 개인정보제공 및 활용 동의서 1부 4. LINC3.0 ICC 참여의사 확인서 1부 20 년 월 일 신청인(총괄책임자) (인) 숙명여자대학교 LINC3.0 사업단장 귀하

첨부 2		2023 산학연협력 선도대학 육성(LINC3.0) 사업 ICC 입주 계획서

Ⅰ. 참여기업 주요 정보

1. 참여기업 개요

(1) 개요

기업체명 (영 문)				사업자등록번호
				Homepage
대표자	직 위			성 명
	핸드폰			E-mail
실무자	직 위			성 명
	핸드폰			E-mail
상시근로자	최근 월말 : 명
주 요 제 품			용도 및 특성
기업형태	유가증권( ) 코스닥( ) 코넥스( ) 법인사업( ) 개인사업( ) 외감( ) 외국인투자( )

(2) 연혁

연도	월	연 혁 (설립,증자,대표자․상호․업종 변경, 공장신축, 이전 등)

(3) 주요시설 현황

(단위 : 천원)

종별	수량	장부가격
합계

2. 대표자 등 경영진 현황

(1) 대표자 현황

성 명		생년월일			자택전화
현 주 소					휴대전화
경영형태	창업( ) 2세승계( ) 인수( ) 전문경영인( )
최종학력	0000년도 00월 0000대학교 00000학과 학사/석사/박사 졸업/수료
주요경력	기 간		근 무 처		근무처업종	담당업무	최종직위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월

(2) 경영진 현황

직 위	성 명	담당업무	생년월일	경영자&대표자 와의 관계	근속 년수	최 종 학 교	주 요 경 력

(3) 주주현황

주 주 명	실제경영자 또는 대표자와의 관계	소유주식 금액(천원)	점유비(%)
합계

3. 매출 및 영업 현황

(1) 매출 현황 및 계획

(단위 : 천원)

기 간 제품, 상품	전전년도 (실적)	전년도 (실적)	금년도 (예상)
	년 월 ∼ 년 월	년 월 ∼ 년 월	년 월 ∼ 년 월
계(수출실적)

(2) 소요자금 및 조달계획

(단위 : 천원)

운 전 자 금		시 설 자 금				조 달 계 획
용 도	금 액		계획사업명			조달방법	기조달액	추가조달 확정액	추가조달 예정액
운영/ 생산자금 (재료비 등)			건설(설치)기간			자기자금
기술개발비		주요시설명		수량	금액	금융차입
창업비 (창업기업인경우)						(보증신청)			( )
기 타						기 타
합 계		합 계				합 계

Ⅱ. 기술사업화 계획

1. 기술사업화 개요

기술(사업)명
개발(예정)기간		개발소요자금			제품화여부	□여 □부
권 리 구 분	□특허권□실용신안권□디자인 □프로그램저작권□기타 ( )		사업화 단 계	□ 양산(시장판매․사업화포함)단계 □ 양산(시장판매․사업화포함)준비단계 □ 제품화(상품화․제작포함)완료단계 □ 시제품(연구․개발․기획)단계
권 리 상 태	□출원중 □등록
등록(출원)번호	10-0000-0000000

2. 기술(제품)의 내용

(1) 주요 기술내용

※ 제품의 특성 및 핵심기술

(2) 기술 경쟁력

※ 국내 경쟁사 제품 및 국외 경쟁사 제품과의 품질, 기술, 가격 비교 등

3. 기술사업화 계획

1) 참여기업 내․외부 기술인력 확보 현황

※ 참여기업 내․외부 기술인력 연구역량, 전문성 및 활동계획

2) 참여기업의 사업화 계획 및 사업화 자금 조달 계획

※ 공동개발 과제의 사업화를 위한 투자유치, 또는 사업화 자금 조달 계획

3) 참여기업의 기술 사업화 의지

※ 기술이전 계약체결, 산학공동연구 계약체결, 정부 R&D 과제 신청 등 시제품 제작 종료 후 기술도입 및 사업화 의지

<공동연구 목표>

유형	성과목표	예상 시기	비고
공동 논문 게재	0건	예) 2024년 1/4분기	공동연구를 통한 논문 및 출원시 LINC3.0 사업 사사표기 필수
공동 출원	0건	예) 2024년 2/4분기
기술이전 계약	0건/0백만원	예) 2024년 3/4분기	기술이전 의향서 제출
산업체 용역과제	0건/0백만원	예) 2024년 4/4분기
기타	자율 기술

* 목표 설정 가능한 유형을 기재하며, 모든 유형에 대한 목표 설정이 필수는 아님

4) 숙명여대 연구자의 기술지도 계획

※ 숙명여대로 연구자가 참여기업을 대상으로 하는 기술지도 계획사항을 입력

첨부 3		기술이전의향서(Letter Of Intent)

기술이전의향서(Letter Of Intent)
1) 기술이전 대상기업	기업명		홈페이지
	설립년월일		상시근로자수	명
	사업자등록번호		법인등록번호
	본사주소
	주요 사업 분야
	주생산품
	대표자 성명
2) 기업실무 담당자	성명
	직위
	전화(직장)		휴대전화
	e-mail
3) 이전희망 대상기술	□ 특허	특허명 / 특허출원&등록번호(출원&등록날짜)
	□ 노하우	노하우 관련 내용
	□ 기타	기타 내용 기술
4) 희망계약 조건 (✔표시)	□ 기술 양도 □ 기술실시권(전용/통상 등) □기타
5) 희망 계약금액	‧ 정액기술료 : 원 ‧ 경상기술료 : 원 / __%
동사는 숙명여자대학교 LINC3.0 ICC센터 입주를 통하여 해당 연구실의 보유기술을 시제품 단계에서 평가 검증하고 그 결과를 활용하여 사업화에 적용하고자 LINC3.0 ICC 계획서의 사업계획서 내용에 동의하고, 동 과제가 지원 과제로 선정될 경우 관련 기술에 대해 기술이전 계약을 체결할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 회사명 : 대표자 : (인) 숙명여자대학교 LINC3.0 사업단장 귀하

첨부 4		개인정보제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인 및 관련 인력은 제출하는 동 사업 관련 신청서에 대한 심사·평가에 있어 숙명여자대학교 LINC3.0 사업단이 본인의 학력, 경력, 연구업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 숙명여자대학교 LINC3.0 사업단에 제공하는데 동의합니다.

< 개인 정보 제공 및 활용>

① 수집·이용 목적

가. 선정 평가 절차를 위한 사전 지원 제외 대상 여부의 확인

나. 연구 부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무

다. 연구 결과물 등의 추적 및 관리에 관한 사무

② 수집·이용하려는 개인 정보의 항목

1. 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 직장 주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구 분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원·등록 실적, 연구 논문 발표 실적, 정부 출연 사업 수행 실적, 현재 수행 중인 정부 출연 사업 전체 참여율, 연구 개발비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무 건전성 여부를 확인하기 위한 신용 정보 등

2. 본인은 과학기술일자리진흥원이 본인의 개인 정보를 동의서가 작성된 때부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여 제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행 과정에서 추가적으로 제공되는 참여 제한 정보 등 관련 법령 및 국가 연구 개발 사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 관계 기관(NTIS 등)에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 위의 개인 정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20  년   월   일

동의자 :       (서명)

숙명여자대학교 LINC3.0 사업단장 귀하

첨부 5		참여의사 확인서

LINC3.0 ICC센터 참여의사 확인서

책임 교원
기업 책임자
위의 제출한 ICC센터 신청서의 내용에 동의하고, ICC센터 내 입주 대상으로 선정될 경우 관련 법령 및 운영요령 등 제반 사항을 준수하면서 위 사업에 성실히 참여할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 (소속학부(학과)/참여기업명) ( 성 명 ) (직인/서명) (직인/서명) (직인/서명) (직인/서명) (직인/서명) (직인/서명) (직인/서명) 숙명여자대학교 LINC3.0 사업단장 귀하

첨부 6		신청기관 신청자격 적정성 확인서

책임자 (참여교원)
공동기술개발기관 책임자
검토 내용		해당여부
		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용과 부합하는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 과제 책임자 및 공동기술개발기관 책임자(또는 기관)가 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?		( )	( )
□ 연구윤리 확보여부 및 참여제한 여부 ▸ 과제 책임자 및 공동기술개발기관 책임자(또는 기관)가 접수 마감일 현재 연구윤리와 관련된 부정비리 확정(또는 확정 전) 사실이 있거나 국가연구개발사업에 참여제한 중인 사실이 있는가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업이 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 최근 회계연도 말 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근 회계연도 말 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 20 년 월 일 책임자 : (인) 참여기업명 : 대표자 : (인) 숙명여자대학교 LINC3.0 사업단장 귀하